El estudio diagnóstico de maltrato infantil debe ser realizado con acuciosidad por las implicancias que tiene sobre la salud del menor y también por las consecuencias que tiene en el grupo familiar. De esta forma ante la sospecha fundada de maltrato o abuso debe realizarse una buena anamnesis a los padres y cuidadores, siempre con una actitud de interés y nunca en forma de interrogatorio para obtener confesiones ni de acusación. Deberá entrevistarse al niño, preferentemente solo y en un ambiente que de seguridad y confianza, haciéndole ver que no será castigado por lo que diga y siempre ofreciendo una actitud cercana y protectora. Un examen físico completo y dirigido a buscar indicios de maltrato podría revelar lesiones previas, a su vez, las características de las lesiones y el conocimiento sobre el tipo y mecanismo lesional según edad permite orientarse acerca de causalidad accidental o intencional, por lo que la experiencia y saber del médico son de importancia al momento de sospechar y diagnosticar casos de maltrato. Se utilizarán además recursos diagnósticos como radiografías óseas para buscar fracturas en distintos estadios o localizaciones sugerentes y TC en caso de sospechar traumatismo craneoencefálico. Debe consignarse de forma precisa y acuciosa y dejando en evidencia la opinión respecto del carácter accidental o en caso contrario de sospecha de maltrato, por ejemplo la inconsistencia entre el relato de un cuidador y las lesiones encontradas, se realizará un informe de lesiones.
Una vez que se comprueba el maltrato o que se tenga una sospecha alta del mismo lo más importante es resguardar la salud del niño por lo que las decisiones que se tomen deberán siempre ir orientadas en pos de su seguridad y máximos bienestar.
1. Como informar al padre del diagnostico y que pasos seguir para descubrir lo ocurrido
Debe informarse al padre de forma tranquila y sin ánimo de acusarlo, se explicará que luego de la evaluación realizada a su hijo se ha llegado a la conclusión de que existe alta posibilidad de que la fractura en su antebrazo no se haya dado de forma accidental, es decir que ha habido un acto de violencia que la habría ocasionado. Debemos entender que esta noticia generará un efecto importante en el padre del menor sea este responsable o no del daño, por lo que es fundamental mantener una actitud de preocupación por su hijo y no incriminarlo, se explicarán los motivos que sustentan el diagnostico, en este caso una fractura que requiere alta energía y en una ubicación no habitual en situaciones de accidentes, sino sugerente de una actitud de defensa frente a un ataque a la cara o cabeza (el niño eleva el brazo para protegerse).
Deberá entonces ser empático con el padre mientras se trata de dilucidar si puede este haber causado la lesión, distintas actitudes podrían orientar a la culpabilidad o complicidad, como también podrían orientarnos hacia el desconocimiento de la agresión (ver links sugeridos), como se mencionó anteriormente una buena anamnesis de lo ocurrido es indispensable. En este caso el padre refiere que Andrés se habría pegado jugando por lo que él no estaría presente al momento del suceso, será entonces indispensable entrevistar a la madre y el resto del grupo familiar y en este caso específico también a la cuidadora.
Deberá entonces ser empático con el padre mientras se trata de dilucidar si puede este haber causado la lesión, distintas actitudes podrían orientar a la culpabilidad o complicidad, como también podrían orientarnos hacia el desconocimiento de la agresión (ver links sugeridos), como se mencionó anteriormente una buena anamnesis de lo ocurrido es indispensable. En este caso el padre refiere que Andrés se habría pegado jugando por lo que él no estaría presente al momento del suceso, será entonces indispensable entrevistar a la madre y el resto del grupo familiar y en este caso específico también a la cuidadora.
Se indagará preguntando donde estaba el menor, que estaba haciendo, si estaba solo o acompañado, quien lo encontró, como sucedió la lesión y todo lo que podría ayudar a esclarecer en qué circunstancias ocurrió y cuál fue el mecanismo lesional.
2. Como actuar en caso de que el padre se niegue al origen traumático de la lesión y no acepte cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato
Hay que tener en mente que lo más importante en este tipo de casos es mantener la seguridad del niño y no incurrir en acusaciones apresuradas.
Debemos comprender el impacto que genera el hecho de que su hijo haya sido agredido por lo que esta reacción del padre no habla necesariamente de culpabilidad y es compatible con la negación de lo ocurrido, no es extraño que en un principio exista negación ante una noticia de tanta gravedad, por esto es menester mantener una actitud comprensiva y de apoyo, ayudando a que el padre se tranquilice y pueda asimilar y comprender lo que está ocurriendo. No se deben tomar medidas restrictivas para con el padre pues el niño está seguro y acompañado en el box, más bien debemos explorar el porqué de esta reacción.
Debemos comprender el impacto que genera el hecho de que su hijo haya sido agredido por lo que esta reacción del padre no habla necesariamente de culpabilidad y es compatible con la negación de lo ocurrido, no es extraño que en un principio exista negación ante una noticia de tanta gravedad, por esto es menester mantener una actitud comprensiva y de apoyo, ayudando a que el padre se tranquilice y pueda asimilar y comprender lo que está ocurriendo. No se deben tomar medidas restrictivas para con el padre pues el niño está seguro y acompañado en el box, más bien debemos explorar el porqué de esta reacción.
3. El carabinero del servicio ingresa alertado por una auxiliar con la intención de tomar detenido al padre. ¿Qué debe hacer el médico tratante en esta situación?
Como se ha dicho lo principal no es determinar la culpabilidad del padre sino proteger al niño, además el hecho de que se haya constatado una agresión no hace culpable al padre instantáneamente y se requiere de una investigación para llegar a estas conclusiones.
Por lo anterior se debe evitar que el carabinero intervenga, pues estropearía lo que se ha logrado avanzar respecto de la confianza con el padre. Además es una medida innecesaria pues el padre no representa una amenaza inmediata para el niño, y como se ha dicho la reacción del padre es compatible con haber recibido una noticia fuerte y no denota culpabilidad.
Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20:30 horas. Agrega que fue la madre del paciente quien se percató del dolor y quien pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.
4. Que se debe hacer ahora
En son de mantener protegido al niño se deberá decidir si es prudente mantenerlo hospitalizado mientras se continua con la investigación, se deberá explicar al padre acerca de los procesos de denuncia que exige la ley en estos casos, y que los procedimientos que se sigan tiene como finalidad proteger a su hijo y a su familia. Deberá pedirse entrevista con la madre y la cuidadora con el fin de tener la máxima información de lo ocurrido.
Los casos de violencia intrafamiliar son tratados multidisciplinariamente por lo que se dará ayuda psicológica en caso de requerirse.
Las medidas que se tomen pretenden ayudar a la familia y asegurar un ambiente seguro y de bienestar para el menor y el resto de sus integrantes.
http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_119-124.pdf
http://cmx.sagepub.com/content/13/4.tochttp://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062007000600007
